INTRODUCCIÓN
Una fractura abierta es aquella en la que la piel y las partes blandas subyacentes comunican directamente con la fractura y su hematoma
El defecto de la piel puede estar situado a distancia del foco de fractura, por ello, cualquier fractuar que presente heridas en la misma región debe ser considerada como abierta.
Se producen con mayor frecuencia en MMII, pricnipalmente asociadas a fracturas de diáfisis tibial.
El reto del cirujano es preservar la extremidad y restaurar la función en la medida de lo posible.
CLASIFICACIÓN
Tscherne y Gotzen
Clasificación en función de la lesión de partes blandas
- Grado 0 – Sin lesión de tejidos blandos o muy pequeña
- Grado 1 – Abrasión superficial con contusión local muscular
- Grado 2 – Abrasión profunda contaminada con contusión local muscular
- Grado 3 – Contusión extensa o aplastamiento o destrucción muscular
Gustilo y Anderson
Modificada en 1984. Tiene valor pronóstico en cuanto a correlación con infección de la herida. Baja corcondarcia interobservador.
EVALUACIÓN INICIAL
Se realiza en URGENCIAS
A B C D E → Un 30% de las fracturas abiertas se dan en el contexto de un politrauma → FULL BODY TAC
Exploración física exhaustiva.
- Cuerpo completo (Incluída la espalda)
- Evaluar presencia de Sd. Compartimental
- Evaluar lesiones NVD
- Tratamiento de lesiones groseras (Luxaciones, sangrados agudos…) → ESTABILIZACIÓN
- Tapar heridas con apósitos estériles
- Lavar con SSF (No retirar los fragmentos óseo
- Fotografiar las lesiones (Útiles en la evolución)
Historia clínica lo más detallada posible con especial atención al mecanismo de la lesión, el entorno en el que se produjo y los antecedentes del paciente.
Pruebas complementarias para completar el diagnóstico inicial.
- Radiografías AP y LAT de articulaciones contiguas a la lesión.
- TAC en fracturas articulares (Valorar angiografía en sospecha de lesiones vasculares)
Rescate o amputación
La clasificacion de Gustilo y Anderson no es indicativa en cuanto al rescate de la extremidad e incluye un espectro demasiado amplio en el Tipo IIIB.
La clasificacion MESS en ausencia de deficit vascular sobreestima la viabilidad de fracturas que terminan en amputaciones secundarias.
La puntuación GHOIS (Ganga Hospital Open Injury Score) ha demostrado tener una mayor sensibilidad y especificidad para el rescate de las fracturas IIIB. La puntuación total es predictiva para decidir amputación. La puntuación individual proporciona guías para la reconstrucción de cada componente.
PUNTUACIÓN GHOIS:
Estructuras de cobertura: Piel y Fascias
- Herida sin pérdida de piel y no sobre la fractrua ———– 1 punto
- Herida sin pérdida de piel y sobre la fractura ———- 2 puntos
- Herida con pérdida de piel y no sobre la fractura ———- 3 puntos
- Herida con pérdida de piel y sobre la fractura ———- 4 puntos
- Herida con pérdida circunferencial de piel ———- 5 puntos
Tejidos funcionales: Músculo-Tendinoso y Nervios
- Lesión parcial de una unidad músculotendinosa ———— 1 punto
- Lesión completa pero reparable de una unidad músculotendinosa ———- 2 puntos
- Lesión irreparable de una unidad músculotendinosa, pérdida parcial de un compartimento o lesión completa del N. Tibial posterior ———- 3 puntos
- Pérdida de un compartimento ———- 4 puntos
- Pérdida de 2 o más compartimentos o amputación subtotal ———- 5 puntos
Estructuras óseas y articulares
- Fractura transversa u oblicua o fragmento en mariposa <50% de la circunferencia ———- 1 punto
- Fragmento en mariposa >50% de la circunferencia ———- 2 puntos
- Conminución o fractura segmentaria sin pérdida ósea ———- 3 puntos
- Pérdida ósea < 4 cm ———- 4 puntos
- Pérdida ósea > 4 cm ———- 5 puntos
Comorbilidades (Añade 2 puntos por cada una)
- Espacio de tiempo entre la lesión y el tratamiento > 12h
- Contaminación por aguas residuales, sustancias orgánicas o lesiones granjas y similar
- Edad > 65 años
- DMID o patología cardiorrespiratoria que pueda incrementar el riesgo anestésico
- Politrauma que incluya tórax o abdomen con ISS > 25 o embolismo graso
- Hipotensión con sistólica < 90 mmHg a su llegada
- Otra lesión mayor en el mismo miembro o síndrome compartimental
TRATAMIENTO
Antibioterapia
Debe comenzarse en el primer momento (Urgencias) de modo IV. No olvidar en este tipo de lesiones comprobar el estado de vacunación antitetánica del paciente.
RECOMENDACIONES DE ANTIBIOTERAPIA EN FRACTURAS ABIERTAS:
- Tipo I
- Cefalosporinas de primera generación: CEFAZOLINA
- Alternativa: Clindamicina (Alérgicos Beta-L)
- Tipo II
- Cefalosporinas de primera generación: CEFAZOLINA
- Alternativa: Clindamicina (Alérgicos Beta-L)
- Tipo III
- Cefalosporinas de primera generación: CEFAZOLINA o Clindamicina (Alérgicos Beta-L) + Aminoglicósido: GENTAMICINA
- Alternativa: Cefazolinas de tercera generación: CEFTRIAXONA o PIPE-TAZO
- Gran contaminación (Fecal o sospecha de Clostridium)
- Considerar añadir PENICILINA a lo anterior.
La duración de la antibioterapia sigue siendo controvertido, pero no se debe prolongar la antibioterapia empírica. De forma general se acetpa una antibioterapia de 2-3 días pudiendo administrarse de nuevo durante la fijación o el cierre de partes blandas.
El uso de antibioterapia local (Microesferas, PMMA) previene la formación de biofilms y ha demostrado que disminuye las tasas de infección administrándose conjuntamente con la antibioterapia IV, nunca sustituyéndola.
Lavado inicial
Se debe realizar un lavado profuso antes y después del desbridamiento para:
- Eliminar el hematoma y coágulos
- Eliminar tejido no viable
- Eliminar espacios muertos
- Reducir la población bacteriana en la herida
RECOMENDACIONES PARA REALIZAR EL LAVADO INICIAL:
- Utilizar suero salino fisiológico en gran volumen (9L en IIIB)
- Lavado pulsatil a baja presión (Evita dañar tejidos)
- No se recomienda el uso de
antisépticosy otros agentes químicosya que pueden alterar la capacidad osteogénica de los osteoblastos, inhibir la cicatrización, dañar el cartílago o los tendones - No se se ha demostrado ningún beneficio en añadir
antibióticosal lavado
Desbridamiento
Debe realizarse lo antes posible aunque no hay evidencia que demuestre ventajas de hacerlo en las primeras 6h Vs las primeras 24h. Lo óptimo es contar con la colaboración de COT y CPL en equipos conjuntos (Equipos de Ortoplastia).
El uso de isquemia durante el desbridamiento es controvertido aunque se recomienta en miembros sin déficit vascular ya que permite una desbridamiento más exhaustivo y menor périda de sangre.
Si se presenta la duda sobre si determinados tejidos son viables, mejor retiar ya que es preferible una herida mayor pero limpia pues facilitará la consolidación de la fractura y la viabilidad de futuras coberturas.
DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL:
Debe realizarse sin isquemia hasta conseguir una dermis sangrante, preservando cualquier colgajo viable. Hay que retirar las fascias avasculares.
DESBRIDAMIENTO PROFUNDO:
Implica a estrucutras como músculos y tendones. Deben revisarse las «4C»
- Contractilidad
- Consistencia
- Color
- Capacidad de sangrado
DESBRIDAMIENTO ÓSEO:
Cualquier fragmento no unido a partes blandas se debe retirar. Hay que intentar mantener el hueso metafisario y superficies articulares.
Osteosíntesis & Fijación externa
No existe una regla estricta sobre este tema, hay conceptos generales que debemos adaptar a cada caso concreto.
OSTEOSÍNTESIS: Se ha deconsidear en casos de buen estado de las partes blandas que permita la cobertura en el plazo máximo de 48-72h
- En niños se prefiere la fijación interna (Presencia de fisis y gran remodelación)
- En fracturas articulares debemos intentar realizar una fijación interna el primer día.
- PLACAS:
- De elección en MMSS
- Fracturas periarticulares y articulares
- Fracturas con compromiso vascular
- CLAVOS:
- De elección en fracturas diafisarias de MMII
- De elección en tipos I, II y III con contaminación leve y desbridamiento efectivo
- Demostrado el beneficio del fresado endomedular
FIJACIÓN EXTERNA: En traumatismos de alta energía, contaminación o si la osteosíntesis supone un gran impacto para el paciente (Control de daños). Se debe intentar retirar el fijador en menos de 2 semanas.
- Tratamiento de elección en lesiones tip IIIC, con buena alineación y contacto circunferencial
- No se debe emplear en fracturas articulares
- En presencia de gran lesión de partes blandas, la conversión a fijación interna debe realizarse antes del cierre definitivo de las partes blandas (Evitar riesgo de infección pines)
- Esencial el cuidado diario de los pines (Evitar osteomielitis)
INJERTO ÓSEO: El aporte de hueso esponjoso depende mucho del estado de las partes blandas. En líneas generales:
- Tipo I y II donde vayamos a realizar cierre primario
- Tipo III a patir de las 4-6 sem. tras observar ausencia de infección
- En general tras 3m si no existe cayo óseo en la Rx
Cierre de la herida
Recomendado el cierre primario siempre que sea posible antes de las primeras 72h. Se debe dejar siempre un drenaje y realizar un seguimiento estrecho para valorar la aparición de signos de infección.
INDICACIONES DE CIERRE PRIMARIO EN FRACTURAS ABIERTAS:
- Tipos I y II
- Tipos IIIA y IIIB en miembros sin lesión vascular
- Heridas sin pérdida de cobertura inicial ni tras el desbridamiento
- GHOIS I y II con puntuación total de 10 o menor
- Intervalo lesión-desbridamiento < 12h
- Bordes de herida sangrantes que se pueden cerrar sin tensión
- Fijación ósea estable
- Tipos IIIC
- GHOIS III o mayor y puntuación total > 10
- Politraumatizados con lesiones en pecho o abdomen con ISS > 25
- Contaminación orgánica, aguas residualres o granjas
- Enfermedad vascular periférica / Tromoangeítis obliterante
- DMID / Alteraciones del tejido conectivo / Vasculitis con afectación periférica
Siempre que haya dudas es peferible retrasar el cierre primario después de un segundo desbridamiento (second look).
INDICACIONES DE UN SEGUNDO DESBRIDAMIENTO:
- Lesiones por explosión
- Contaminación severa (orgánica, aguas residualres o granjas)
- Intervalo lesión-desbridamiento > 12h
- Evidencia de infección durante el desbridamiento
- Desbridamiento inicial insuficiente
INDICACIONES DEL USO DEL VAC EN FRACTURAS ABIERTAS:
- Lesiones por aplastamiento no susceptibles de cobertura inicial
- Heridas que requieren manejo de un espacio muerto
- Hueso expuesto con degloving de la piel
- Exposición de tendones y ligamentos
- Heridas con una articulación expuesta y pérdida de tejido
CONTRAINDICACIONES DEL USO DEL VAC EN FRACTURAS ABIERTAS:
- Piel necrótica con escaras
- Osteomielitis no tratada
- Exposición del paquete NV
- Exposición de anastomosis vasculares
CONCEPTOS CLAVE
√ El score GHOIS ofrece numerosas ventajas en el manejo de las fractuas abiertas
√ ANTIBIOTERAPIA:
– Lo más precoz posible
– Corta. No continuar más de 3 días
√ DESBRIDAMIENTO: Precoz y exhaustivo
√ PARTES BLANDAS:
– De ser posible, realizar siempre cierre primario de las heridas
– Los sistemas VAC tienen utilidad clínica en el cierre diferido de heridas
LO ÚLTIMO
F. Casero – D. Fernández
Creación: 18/04/20