Una fractura abierta es aquella en la que la piel y las partes blandas subyacentes comunican directamente con la fractura y su hematoma
El defecto de la piel puede estar situado a distancia del foco de fractura, por ello, cualquier fractuar que presente heridas en la misma región debe ser considerada como abierta.
Se producen con mayor frecuencia en MMII, pricnipalmente asociadas a fracturas de diáfisis tibial.
El reto del cirujano es preservar la extremidad y restaurar la función en la medida de lo posible.
Clasificación en función de la lesión de partes blandas
Modificada en 1984. Tiene valor pronóstico en cuanto a correlación con infección de la herida. Baja corcondarcia interobservador.
Se realiza en URGENCIAS
A B C D E → Un 30% de las fracturas abiertas se dan en el contexto de un politrauma → FULL BODY TAC
Exploración física exhaustiva.
Historia clínica lo más detallada posible con especial atención al mecanismo de la lesión, el entorno en el que se produjo y los antecedentes del paciente.
Pruebas complementarias para completar el diagnóstico inicial.
La clasificacion de Gustilo y Anderson no es indicativa en cuanto al rescate de la extremidad e incluye un espectro demasiado amplio en el Tipo IIIB.
La clasificacion MESS en ausencia de deficit vascular sobreestima la viabilidad de fracturas que terminan en amputaciones secundarias.
La puntuación GHOIS (Ganga Hospital Open Injury Score) ha demostrado tener una mayor sensibilidad y especificidad para el rescate de las fracturas IIIB. La puntuación total es predictiva para decidir amputación. La puntuación individual proporciona guías para la reconstrucción de cada componente.
PUNTUACIÓN GHOIS:
Estructuras de cobertura: Piel y Fascias
Tejidos funcionales: Músculo-Tendinoso y Nervios
Estructuras óseas y articulares
Comorbilidades (Añade 2 puntos por cada una)
Debe comenzarse en el primer momento (Urgencias) de modo IV. No olvidar en este tipo de lesiones comprobar el estado de vacunación antitetánica del paciente.
RECOMENDACIONES DE ANTIBIOTERAPIA EN FRACTURAS ABIERTAS:
La duración de la antibioterapia sigue siendo controvertido, pero no se debe prolongar la antibioterapia empírica. De forma general se acetpa una antibioterapia de 2-3 días pudiendo administrarse de nuevo durante la fijación o el cierre de partes blandas.
El uso de antibioterapia local (Microesferas, PMMA) previene la formación de biofilms y ha demostrado que disminuye las tasas de infección administrándose conjuntamente con la antibioterapia IV, nunca sustituyéndola.
Se debe realizar un lavado profuso antes y después del desbridamiento para:
RECOMENDACIONES PARA REALIZAR EL LAVADO INICIAL:
Debe realizarse lo antes posible aunque no hay evidencia que demuestre ventajas de hacerlo en las primeras 6h Vs las primeras 24h. Lo óptimo es contar con la colaboración de COT y CPL en equipos conjuntos (Equipos de Ortoplastia).
El uso de isquemia durante el desbridamiento es controvertido aunque se recomienta en miembros sin déficit vascular ya que permite una desbridamiento más exhaustivo y menor périda de sangre.
Si se presenta la duda sobre si determinados tejidos son viables, mejor retiar ya que es preferible una herida mayor pero limpia pues facilitará la consolidación de la fractura y la viabilidad de futuras coberturas.
DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL:
Debe realizarse sin isquemia hasta conseguir una dermis sangrante, preservando cualquier colgajo viable. Hay que retirar las fascias avasculares.
DESBRIDAMIENTO PROFUNDO:
Implica a estrucutras como músculos y tendones. Deben revisarse las «4C»
DESBRIDAMIENTO ÓSEO:
Cualquier fragmento no unido a partes blandas se debe retirar. Hay que intentar mantener el hueso metafisario y superficies articulares.
No existe una regla estricta sobre este tema, hay conceptos generales que debemos adaptar a cada caso concreto.
OSTEOSÍNTESIS: Se ha deconsidear en casos de buen estado de las partes blandas que permita la cobertura en el plazo máximo de 48-72h
FIJACIÓN EXTERNA: En traumatismos de alta energía, contaminación o si la osteosíntesis supone un gran impacto para el paciente (Control de daños). Se debe intentar retirar el fijador en menos de 2 semanas.
INJERTO ÓSEO: El aporte de hueso esponjoso depende mucho del estado de las partes blandas. En líneas generales:
Recomendado el cierre primario siempre que sea posible antes de las primeras 72h. Se debe dejar siempre un drenaje y realizar un seguimiento estrecho para valorar la aparición de signos de infección.
INDICACIONES DE CIERRE PRIMARIO EN FRACTURAS ABIERTAS:
Siempre que haya dudas es peferible retrasar el cierre primario después de un segundo desbridamiento (second look).
INDICACIONES DE UN SEGUNDO DESBRIDAMIENTO:
INDICACIONES DEL USO DEL VAC EN FRACTURAS ABIERTAS:
CONTRAINDICACIONES DEL USO DEL VAC EN FRACTURAS ABIERTAS:
√ El score GHOIS ofrece numerosas ventajas en el manejo de las fractuas abiertas
√ ANTIBIOTERAPIA:
– Lo más precoz posible
– Corta. No continuar más de 3 días
√ DESBRIDAMIENTO: Precoz y exhaustivo
√ PARTES BLANDAS:
– De ser posible, realizar siempre cierre primario de las heridas
– Los sistemas VAC tienen utilidad clínica en el cierre diferido de heridas
F. Casero – D. Fernández
Creación: 18/04/20